浙江省老年健康服务专项行动实施方案（2022—2025年）

（征求意见稿）

为贯彻落实党中央国务院加强新时代老龄工作的决策部署，协同推进积极应对人口老龄化国家战略和高质量发展建设共同富裕示范区，着力打造“浙里长寿”金名片，完善老年健康支撑体系，统筹推进老年健康促进行动，切实提高老年人健康水平，助力2025年基本建成健康浙江，特制定老年健康服务专项行动实施方案（2022—2025年）。

一、工作目标

坚持“以健康为中心”，推进老年疾病预防关口前移，制定实施针对老年人视力功能、口腔健康、认知功能、营养状况等的早期筛查干预措施，建立老年人健康评估与功能维护机制，开发应用数字健康服务技术，提升老年人健康管理水平，促进健康老龄化。自2022年起，逐步在全省开展老年人“光明”“口福”“失智老人关爱”“营养改善”和健康服务“智慧助老”五大行动；至2025年，全省完成老年糖尿病患者眼底筛查20万人以上，开展老年痴呆早期筛查和心理健康评估10万人以上，为200万以上的老年人建立口腔档案和营养监测档案，开发老年数字健康服务重大应用5项以上，老年人电子健康档案开放率达80%以上。

二、老年健康服务“五大行动”

（一）老年人“光明”行动。各县（市、区）要组织开展老年糖尿病患者眼底筛查，以老年糖尿病患者为重点，开展眼底病的早筛早诊早治，降低老年人致盲率。依托城市医联体和县域医共体建立眼科专科联盟，推进基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊建设，推动开展老年糖尿病患者眼底筛查，建立眼底照相“基层检查、上级诊断”服务模式。基层医疗卫生机构加强糖尿病患者的精细化健康管理，对眼底筛查结果异常的老年人，引导或帮助转诊到上级医院进一步检查、诊断、治疗，降低糖尿病眼底病变等并发症发生率。

（二）老年人“口福”行动。各县（市、区）要组织基层医疗卫生机构在老年人健康体检中开展口腔健康状况检查评估，建立老年人口腔健康档案，将普及口腔健康知识和防治口腔疾病相结合，加强老年人自我口腔健康管理。基层医疗卫生机构、口腔专科医疗机构、医院口腔科、公共卫生机构之间要建立职责分工明确、优势资源互补的合作机制，积极推进老年人龋病、牙周疾病和口腔粘膜疾病防治、义齿修复等服务，促进老年人牙周、口腔黏膜病变等疾病早诊早治，稳步提高老年人口腔健康水平。

（三）失智老人关爱行动。省、市、县级精神卫生医疗机构与基层医疗卫生机构建立老年痴呆早期和心理健康筛查工作队伍。开展老年痴呆早期筛查和心理健康评估，及早识别老年人轻度认知障碍和抑郁症，对失能（失智）高风险老年人给予干预，预防或延缓老年人失能（失智）的发生。结合实施国家基本公共卫生服务项目和老年人健康体检，使用专业量表为辖区65岁及以上老年人开展认知功能评估和心理健康状况评估，将筛查结果纳入老年人健康档案，对老年人进行包括慢性病自我健康管理、膳食营养、适宜运动等失能（失智）防控健康教育。对筛查结果异常的老年人，引导或帮助转诊到精神卫生医疗机构做进一步诊断。对诊断为轻度认知障碍的老人，指导由基层医生开展常态化认知训练，预防和减少老年痴呆的发生。对确诊老年痴呆的患者，对其家属和照料者开展培训，提高干预率，改善生活品质。对心理测评有抑郁情绪的老人提供心理咨询和及时转诊。

（四）老年人营养改善行动。各县（市、区）要组织基层

医疗卫生机构结合老年人健康体检，参照“老年人营养不良风险评估”标准，采用简易微型营养评估表进行筛查，结合老年人患病情况、血红蛋白等检验指标对老年人营养状况进行评估，为老年人建立营养健康监测档案。结合家庭医生签约服务、基本公共卫生服务项目等，对老年人给予膳食营养指导，提倡“减盐、减油、减糖”，引导老年人形成科学的膳食习惯，降低老年人营养不良发生率；对筛查结果为营养不良的老年人及低体重高龄老年人，要及时转诊到上级医疗机构进行专项营养干预；发挥中医药特色优势，开展中医药治未病健康行动；逐步建立满足不同老年人群需求的营养改善措施，提高老年人群的整体健康水平。

（五）老年人健康“智慧助老”行动。各地要以老年人全周期健康管理为切入口，以区域全民健康信息平台为支撑，集成医疗和公共卫生系统数据，开发建设老年人健康监测、疾病筛查评估、健康管理方面的数字化应用，智慧化助力老年人提高健康素养和自我健康管理能力。省级制定老年数字健康服务相关应用的建设指南、规范、标准，推动市、县（市、区）建设开发AI智能随访、居家远程健康监测等老年数字健康服务重大应用，促进老年人电子健康档案开放共享。

三、组织实施

（一）试点探索。2022年在海盐县先行试点基础上，在温州、湖州、嘉兴全市域和19个县（市、区）（名单见附件1）开展老年人健康评估与功能维护机制试点，围绕老年健康服务行动的专项筛查，结合老年人生活自理能力评估，对老年人健康水平进行综合评价，对失能、失智风险和健康状况进行分级，开展老年人分类分级健康管理，加强老年人功能维护。

（二）稳步扩面。在试点基础上，2023年视情况在所有县（市、区）推进专项行动，每年完成一定数量的老年人专项筛查评估，不断完善工作流程和服务规范，建立起符合浙江实际的老年人健康评估与功能维护机制，结合数字化改革稳步推进老年健康“智慧助老”行动。

四、保障措施

（一）加强组织领导。老年健康服务专项行动是我省高质量发展建设共同富裕示范区，打造“浙里健康”标志性成果和“浙里长寿”金名片的突破性抓手之一。各地要充分认识实施老年健康服务专项行动的重要性，切实加强组织领导，将专项行动列入共同富裕示范区建设的重点任务加以推进落实。县级卫生健康行政部门要建立工作专班，集合医疗卫生资源和工作力量，分解落实年度任务目标（见附件2、3）；财政部门要将实施老年健康服务专项行动必要经费列入本级预算，落实经费保障。

（二）加强技术支撑。各级卫生健康行政部门要组织开展老年健康服务专项行动基层能力培训，针对眼底镜筛查、口腔检查、营养评估、膳食指导、康复指导等业务进行专题培训。县域医共体牵头医院及城市医联体牵头医院要发挥技术辐射引领作用；各级疾控机构、精神卫生中心等专业机构要指导和支持基层医疗卫生机构落实各项筛查任务。

（三）加强信息化建设。各地要升级改造电子健康档案系统，在老年人健康体检表中增加相应的筛查项目字段或评估表单，由基层等承担服务的医疗卫生机构及时将老年健康服务专项行动的筛查评估信息录入系统，按时向省级卫生健康信息平台上传电子健康档案。

（四)加强绩效评价。省级将老年健康服务专项行动目标指标纳入“浙里健康”“浙里长寿”评价体系，省级卫生健康、财政部门建立督查和绩效评价机制，对县（市、区）老年健康服务专项行动实施情况开展督查和定期绩效评价，对目标任务完成度好、绩效评价优秀的县（市、区）予以激励奖补。

附件：1.2022年城乡老年人健康评估与功能维护机制试点名单.docx

2.2022年老年人健康服务专项筛查评估数量表.docx

3.2022年老年糖尿病患者眼底筛查数量表.docx